Planos de saúde ressarcem menos de 50% dos gastos de seus usuários no SUS

Em uma década, os planos de saúde ressarciram menos da metade dos valores referentes a atendimentos de seus beneficiários no SUS. Entre janeiro de 2012 e março de 2022, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) identificou um volume de R$ 10,3 bilhões, entre internações e procedimentos ambulatoriais.

Desse montante, só R$ 4,18 bilhões foram efetivamente pagos nesse período e outros R$ 819 milhões estavam parcelados. Há valores ainda pendentes (R$ 1,07 bilhão), outros suspensos judicialmente (R$ 941 milhões) ou que ainda estão em análise no âmbito administrativo (R$ 173,42 milhões).

Segundo a ANS, nem todos os valores originalmente identificados são aptos à cobrança, uma vez que é preciso esgotar as instâncias administrativas de contestação. Por exemplo: dos R$ 10,3 bilhões identificados, R$ 1,98 bilhão foi abatido da conta já logo no início do processo. As operadoras contestaram administrativamente os atendimentos, e a argumentação foi aceita pela agência. Os dados da ANS mostram que existe uma cascata de recursos e contestações, que, em última instância, retardam, reduzem ou cancelam as cobranças.

Em nota, a ANS diz que as cobranças suspensas são de casos em que o beneficiário estava em períodos de carência, ou que tinha uma doença preexistente, ou que o atendimento foi fora da área de abrangência geográfica do plano, entre outros motivos. Nessas situações, as operadoras estão desobrigadas a ressarcir o SUS.

Os planos também podem pleitear a redução do valor notificado, argumentando, por exemplo, que o contrato do beneficiário tem cláusula de coparticipação. O ressarcimento ao SUS está previsto na lei 9.656, de 1998. A cobrança ocorre todas as vezes em que a ANS, por meio de cruzamento de dados do Ministério da Saúde, verifica que um paciente foi atendido na rede pública para um serviço que poderia obter na rede suplementar -ou seja, dentro do que foi contratado com o seu plano de saúde. Quando pagos, esses recursos vão para o FNS (Fundo Nacional de Saúde), uma conta com verbas destinadas aos governos federal, estadual e municipal para investimentos no SUS.