A conclusão aponta diversas falhas e situações que teriam contribuído para o ocorrido na casa de saúde. Segundo o texto, a comissão chegou à conclusão que o fato que deu causa a tragédia ocorrida foi "a falta de abastecimento do oxigênio liquido, por parte da empresa Air Liquide, que apresentou ineficácia quanto a leitura e operação do sistema de telemetria, que conforme seus próprios relatórios, possui plena eficiência, e que se acompanhada, teria condições de programar com segurança as recargas necessárias".
Ainda, segundo o relatório, a empresa de manutenção DPG, contratada pela Associação Beneficente São Miguel, também apresentou falhas, pois deveria ter sido mais incisiva junto a Air Liquide, no dia anterior, exigindo o reabastecimento imediato, devido ao estado crítico em que se encontravam. Também falhou ao não permanecer no Hospital e não estar nas dependências no dia seguinte, pois tinha ciência do baixo nível de oxigênio disponível no tanque, segundo o relatório.
O presidente da CPI, Jerri Moraes, avaliou a conclusão dos trabalhos. "Assim que a comissão foi constituída, montamos um plano de trabalho com o intuito de organizar as ações e sermos objetivos na investigação para não perdermos o foco do fato que originou os trabalhos", pontuou. Agora, com a aprovação por unanimidade, a íntegra do relatório, com mais 1.800 páginas, será encaminhado para o Ministério Público, para a Polícia Civil e também ao Poder Executivo de Campo Bom para que sejam tomadas as medidas.
